保险沦为卖药通道 监管直指特定药品团体医疗险业务异化风险

发布时间：2025-07-08 16:52:50 来源：说长道短网 作者：探索

经济观察网 记者 姜鑫  备受险企推崇的保险药险合作项目因为异化保险业务正面临监管规范。

经济观察网记者获悉，卖药8月9日，通道特定团体银保监会财险部近日向各银保监局、监管财产险公司下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的药品医疗通报》（以下简称《通报》），直指部分险企与互联网医院、险业险健康科技等平台合作开展的化风特定药品团体医疗险业务中，存在上述异化保险业务、保险风控缺失的卖药问题。

对此，通道特定团体监管要求各财险公司立即进行排查，监管并将自查结果于8月19日前报送监管部门。药品医疗

以险卖药？险业险

具体来看，《通报》表示，化风部分财险公司与拥有互联网医院、保险健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用，并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

记者搜索一家参与惠民保项目的健康科技公司旗下的保险经纪公司官网发现，该公司有一款产品名为特定药品费用医疗保险，涵盖近百种癌症+高价慢性病特药，页面还显示药品福利费用最高享受2000元。上述产品与《通报》中所提到的产品描述近似。

记者点开产品告知、责任免除等页面后，显示“正在报备中……请稍等”的字样，不能正常进行购买。

正如监管通报所言，该产品采取团体医疗保险方式，有保险经纪为投保人，统一向保险公司付费，承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。

此外，上述产品将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式，保费收入与药品价格相近。

在另一流量新型保险经纪平台，经济观察网记者也发现一款《通报》近似产品，产品名为xx无忧医药险：每月保费20元，可享100元药品报销，送药上门，药品覆盖感冒清热类、肠胃消化类消毒防护类家庭滋补类等1300类药品，直保公司为某境外上市的互联网财险公司。产品无等待期、无免赔额，购买页面也没有健康告知，保险责任也只有药品购买给付。

一位接近上述保险公司的人士称，公司的确有和一些平台合作过这类产品，但均是个险的形式，量也并不大，近期也会和平台方进行沟通，产品可能会下架。

监管直指模式共赢背后的风险

保险公司收取了保费、中介公司收入了佣金、药企销售了药品、消费者得到了优惠，这看起来本是多方共赢的合作模式，实则暗藏风险。

银保监会表示，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，主要存在以下问题和风险：

一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。

二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

对于保险公司来说，虽然赚取了短期保费，但是对于利润似乎没有什么贡献，更因为没有参与风险管理而丧失基本功能成为药品销售通道。

《通报》表示，近期在对部分财险公司短期健康险业务开展日常监管及非现场监测过程中，发现一些公司短期健康险业务急速增长，且基本集中在同一类业务模式。针对上述问题，银保监会财险部将会同相关银保监局对相关公司采取监管措施。

短期健康险崛起

随着车险综合改革不断深化、加之新车销售乏力，非车业务成为了财险市场的兵家必争之地。

与责任险、工程险等险种相比，自身低费率、高保额、高杠杆、灵活方便的短期健康险成为财险公司特别是中小财险公司热衷的产品，加之与中介平台的合作，短期健康县发展迅速。据显示，2022年上半年，财险公司短期健康险保费收入达1156亿元，同比增长15.4%。

《通报》中所提到的特定药品医疗险便是其中一种，这种业务件数多，险企多与第三方机构进行合作，在获得客户资源的同时还能迅速做大业务规模，在保险责任中，除费用补偿外，还提供用药指导、健康监测、药品配送等服务。

短期健康险快速发展的同时，也存在一些问题。2021年1月11日，银保监会曾发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，以规范产品续保、定价、赔付率以及组合销售等问题。彼时银保监会披露了短期健康险发展存在的一些问题：一是部分产品缺乏定价基础，保额虚高；二是部分公司销售行为不规范，把短期健康险当作长期健康险销售，一旦赔付率超过预期就停售产品，严重侵害了消费者利益；三是核保理赔不规范；四是无序竞争，不利于全社会形成正确的健康保险消费观念。

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